Le taux de remboursement des dépenses par la Sécurité Sociale n'a cessé
de baisser depuis trente ans. Certes les mutuelles complémentaires sont
utiles. Mais la couverture mutualiste n'est pas à mettre sur le même plan
que la couverture par l'assurance maladie : elle fait en effet partie des
" dépenses laissées à la charge des ménages ", et il y a une grande inégalité
dans les capacités à y adhérer. Lorsqu'une maladie grave frappe l'un d'entre
nous, je vois bien que celui qui n'a pas les moyens de cotiser à une mutuelle
se retrouve rapidement face à de graves difficultés sociales, et d'autant
plus qu'il est simple salarié, embauché sur un CDD, ou au chômage. Les soins
et les prothèses dentaires, ophtalmologiques, ORL, élément important de
la santé générale, restent très mal remboursés. Nous sommes déjà entrés
dans une médecine à deux vitesses, et d'autant plus que certaines régions,
souvent les moins riches, sont confrontées à de véritables pénuries de médecins
généralistes et spécialistes, notamment du secteur 1. Cette donnée géographique
de l'offre de soins (ambulatoire et hospitalière) est un des principaux
facteurs d'inégalité de notre système.
Notre système de santé laisse s'accroître les inégalités faute de pouvoir
faire face à toutes les dépenses. Or, les dépenses de santé ne peuvent qu'augmenter,
ne serait-ce qu'en raison du vieillissement de la population, dont une des
causes est justement - et heureusement ! - l'allongement de l'espérance
de vie dans des proportions importantes. Des maladies autrefois mortelles
deviennent chroniques, grâce à des médicaments issus de la biologie moléculaire
de plus en plus coûteux. Les personnes âgées ou gravement malades souhaitent
légitimement rester à domicile. La santé des Français nécessite, et exigera
encore plus demain des dépenses importantes.
Le découragement, le désarroi des professionnels sont autant de symptômes
inquiétants de la situation de notre système de santé.
La grève des internes, des médecins généralistes, des infirmières, les graves
difficultés des services d'urgences, l'application chaotique des 35 heures
à l'hôpital public, les problèmes de financement des établissements de soins
privés le démontrent, il y a aujourd'hui un divorce entre les professionnels
de santé et la puissance publique. C'est pour moi une préoccupation majeure.
Beaucoup de médecins éprouvent des difficultés devant la lourdeur croissante
de leurs tâches, confrontés qu'ils sont à des détresses sociales trop réelles.
La Puissance publique considère à tort que les médecins sont des dépensiers.
Ils sont en réalité des prescripteurs de soins. Le problème n'est pas pour
eux de savoir si le médicament est coûteux mais s'il est efficace.
Et que dire des infirmières ? on se souvient des grands mouvements de grève
de 1988, qui ont révélé leur malaise profond face à l'alourdissement des
responsabilités et des tâches, face à la bureaucratie aussi. Des augmentations
de salaires leur ont été accordées, mais aujourd'hui, de nombreux postes
restent vacants, faute de candidats, tant la charge est devenue lourde.
Et que dire de la grande misère des infirmeries scolaires, ou de la médecine
du travail, toujours parentes pauvres du système ? c'est pourtant à leur
niveau que se réalise une grande part de la prévention des maladies et des
handicaps !
Notre système de soins est opaque, bureaucratique, incompréhensible pour
le citoyen comme pour beaucoup d'élus.
La relation n'est pas suffisamment claire entre le niveau de dépenses, qui
implique l'effort de solidarité des entreprises et des ménages, et donc
de leurs cotisations, et la qualité de soins fournis, des résultats obtenus
par le système de soins.
L'Etat n'a pas su établir des modalités de fonctionnement efficaces pour
y parvenir. Ses efforts sont perçus par un grand nombre de professionnels
comme un système de contrainte purement comptable, qui méconnaît les réalités,
et décourage les efforts.
On ne peut convaincre les professions de santé d'être la pierre angulaire
de notre système de soins et de solidarité si on les décourage et si on
les sanctionne. Ainsi, ils ne doivent plus faire l'objet de coercition,
par exemple à travers le système des "lettres-clefs flottantes" qui est
un système de punition collective appliquée à la profession tout entière.
Mais il en va de même des quotas d'activité imposés aux infirmières de ville,
alors même que leur rémunération est très encadrée. La puissance publique
doit les soutenir, elle pourra leur demander d'être encore plus responsables.
De même, avant de demander au Parlement, qui fixe chaque année le volume
des dépenses de santé, des ressources nouvelles, encore faudrait-il savoir
si une meilleure organisation de notre système ne peut pas subvenir au moins
en partie aux dépenses nouvelles.
En outre, les valeurs qui devraient gouverner la relation entre médecin
et patient sont souvent faussées par la judiciarisation. La crainte du contentieux
peut entraîner des distorsions de pratique, à la longue très nuisibles en
termes de santé publique (par exemple, les médecins américains pratiquent
un taux très élevé de césarienne, pour des raisons qui tiennent pour une
bonne part à la crainte du procès et à leurs rapports avec les assureurs).
Pour que les citoyens, à la fois les payeurs et bénéficiaires du système
de santé y trouvent leur compte, il faut rétablir la confiance entre tous
les acteurs pour défendre et enrichir cette grande conquête sociale qu'est
la couverture du risque maladie. Ce n'est pas en privatisant la santé que
l'on y parviendra, mais au contraire en redonnant toute sa légitimité au
service public de la santé.
UNE MAUVAISE SOLUTION, LA PRIVATISATION LIBÉRALE
Disons le, notre système de protection sociale, auquel vous êtes très majoritairement
attachés, est en danger.
On ne l'a pas assez dit, l'Organisation Mondiale du Commerce vient d'élargir
le champ de la concurrence et de la logique de marché aux services, et parmi
ceux-ci se trouve la santé. C'est une grande menace à laquelle je m'oppose
avec la plus grande vigueur.
Le MEDEF, relayé par Démocratie libérale, et rejoint par le RPR, veut faire
croire aux Français qu'il a trouvé la solution miracle : privatiser la santé,
en commençant par la Sécurité sociale. C'est inadmissible, et je tiens à
ce que chaque Français soit au fait de ce débat, qui les engage personnellement.
Certes, notre système de santé doit être dynamisé et ses acteurs récompensés
de leurs efforts. L'efficacité de notre système et la qualité des soins
doivent être encouragées. Mais les " solutions " du MEDEF et de la droite
libérale sont pires que le mal. Si l'on privatise l'Assurance Maladie et
que l'on met plusieurs caisses en concurrence, celles-ci ne s'adresseront
plus à des citoyens, mais à des clients. Elles couvriront d'abord les clients
intéressants : ceux dont le niveau de vie les expose moins au risque de
maladie. Les autres, les plus pauvres, davantage touchés par les maladies
lourdes, n'auront droit qu'à une couverture minimale faute de pouvoir payer
des primes élevées. Ainsi ira la loi du marché. Tous les pays engagés dans
cette voie ont vu se creuser d'inacceptables inégalités sociales devant
la maladie et la mort comme aux Etats-Unis, et certains, tentés par les
solutions de la privatisation et de la mise en concurrence, ont ensuite
reculé, comme en Allemagne. La menace est réelle : D'ores et déjà des cliniques
privées sont cotées en bourse pour répondre au besoin croissant de financement
qu'imposent les technologies médicales et la sécurité sanitaire. L'industrie
pharmaceutique et les groupes financiers imposent progressivement leurs
décisions aux gouvernants sous couvert d' " économie de santé ". Ils veulent
contrôler les marchés et les prix. On sait que les actionnaires privilégieront
la rentabilité immédiate de leurs investissements au détriment de la qualité
à moyen terme. De plus, les médecins y perdront leur indépendance professionnelle
comme aux Etats-Unis, où la majorité des médecins sont maintenant salariés
des groupes financiers qui leur imposent leurs prescriptions. De telles
évolutions sont déjà à l'oeuvre dans notre pays, comme par exemple en matière
de dialyse rénale.
Une certaine vision "régionalisatrice" de notre système de santé va dans
le même sens. Actuellement, les cotisations maladie sont nationales et ce
sont l'Etat et la sécurité sociale qui redistribuent les crédits dans les
différentes régions. Ils s'en acquittent mal. Mais si on "régionalise" totalement
notre système, c'est-à-dire si on laisse les régions totalement libres de
gérer le système de santé, il y aura inévitablement inégalité des cotisations.
Les régions riches auront alors une santé pour riches, les régions plus
pauvres devront se contenter d'un niveau inférieur.
Certes, il nous faut une gestion du système de santé plus souple, au plus
près du terrain, mais on ne saurait le faire en rompant l'unité de la Nation.
On le voit bien, la privatisation de la santé qu'on est en train de nous
imposer est inacceptable. La tentation de la privatisation rapide est forte
pour ceux qui perçoivent les revenus les plus élevés et les entreprises,
qui ont le sentiment que notre système de santé est mal organisé et dépensier.
Mais c'est une voie funeste pour le pays et pour chacun d'entre nous.
Je le confirme, l'égalité d'accès aux soins de tous les citoyens fait partie
des valeurs fondamentales de la République. Pour que chacun, à hauteur de
ses revenus, continue à vouloir une santé de qualité pour tous dans un système
de solidarité, il est temps de prendre des décisions claires.
POUR UN SYSTEME DE SOINS EQUITABLE, AU SERVICE DE TOUS : MES ONZE PROPOSITIONS
AUX FRANÇAIS
1. Décharger le travail et asseoir le financement de notre système de
santé sur l'ensemble des revenus.
Pour que les citoyennes et les citoyens soient motivés, les comptes doivent
être clairs, et cela commence par la clarté du mode de financement et de
l'assiette des recettes de l'assurance-maladie. Autrefois basées sur les
seuls revenus du travail, les cotisations ont progressivement été étendues
à l'ensemble des revenus, en particulier ceux du capital, avec l'introduction
de la CSG. La part de cotisation salariale restante doit être transférée
sur la CSG. Par ailleurs, les cotisations patronales doivent être remplacées
par une taxe assise sur la valeur ajoutée des entreprises, ce qui aura pour
effet de diminuer les coûts que supportent les entreprises demain d'oeuvre.
2. Renforcer le rôle du Parlement dans le pilotage de notre système de
santé.
Depuis 1996, le Parlement fixe le budget annuel de l'assurance-maladie.
Ce principe est juste : c'est aux représentants du peuple de fixer le volume
des dépenses de santé par rapport aux autres postes de dépenses collectives.
Mais il faut aller au-delà et dépasser la seule logique budgétaire. Il appartient
au Parlement de se prononcer préalablement sur les priorités de santé et
de fixer les programmes pluriannuels dans les grands domaines de la maladie,
de la prévention, du dépistage. Les Français ont droit à un débat démocratique
sur les choix effectués et les priorités de la Nation en ce domaine.
3. Renforcer les moyens et les compétences du Ministère de la Santé.
On l'a constaté ces dernières années à l'occasion des grands dossiers de
santé, le Ministère de la Santé manque des moyens nécessaires à la préparation
de cette politique nationale, et à l'instruction comme au suivi des priorités
que pourrait définir le Parlement. L'amélioration de la santé des Français
passe par le renforcement des compétences et des outils mis à sa disposition,
dont la responsabilité de son propre budget. Ainsi, il pourra légitimement
fixer le cadre de l'action des professionnels de santé et être l'interlocuteur
des industriels et des chercheurs qui oeuvrent pour notre santé.
4. Étendre le contrôle de la qualité des soins délivrés au patient.
Depuis l'affaire du sang contaminé, le citoyen exige, à juste titre
une information de qualité sur les soins qu'on lui prodigue et une sécurité
accrue. Chacun a le droit de savoir ce que la médecine peut lui apporter
et les risques qu'il encourt. La création des Agences pour l'évaluation
et santé et la sécurité sanitaire (ANAES et AFFASAPS) ont été des pas en
avant très importants en ce sens. Ces efforts doivent être poursuivis et
leurs moyens renforcés. Développer des mécanismes d'évaluation de la qualité
des soins dans tous les domaines, en concertation avec les patients et les
professionnels de santé, est indispensable. Ceux-ci ne doivent pas y voir
des menaces de sanction, mais une aide à l'amélioration de la qualité de
leurs actions. Chaque établissement de soins, chaque professionnel doit
être récompensé de ses efforts d'économie de la santé et pour la qualité
des soins.
5. Reconnaître l'action des professionnels, et en particulier les médecins
et les impliquer dans les décisions.
Le retour à la confiance passe d'abord par une revalorisation des tarifs
des consultations, des déplacements à domicile, des soins d'urgence et d'une
manière générale de l'ensemble des actes de soins. Le blocage des rémunérations
a conduit à l'inflation des actes, démotivante et source de mauvaise qualité
des soins. À l'hôpital, des efforts sont à faire pour rémunérer médecins,
infirmières et toutes les catégories de personnel au niveau de leurs responsabilités
et de leurs compétences. Les revenus des médecins, en ville comme à l'hôpital
doivent comporter une part forfaitaire, destinée à rémunérer les missions
d'éducation à la santé, de prévention, de dépistage, les prises en charge
complexes de malades lourds et graves. Leurs efforts et leur engagement
doivent aussi être encouragés en liant une part des revenus à l'activité
réelle.
Mais il convient également que l'administration de la santé, à tous les
échelons, soit redynamisée par ceux qui ont l'expérience du terrain et du
quotidien. Les professionnels doivent systématiquement être intégrés dans
les circuits de décision administratifs. Cela peut passer par des nominations,
des élections, des concours, des détachements temporaires dans des missions
de gestion ou d'organisation des soins.
6. Faire face aux problèmes de démographie des professions de santé.
La France se trouve plongée depuis quelques mois dans une incroyable pénurie
d'infirmières qui doit être rapidement corrigée. Dans le même temps, on
limite les actes des infirmières de ville ! Où est la logique et la cohérence
du système ?
Nous risquons la pénurie de médecins dans certaines disciplines majeures
et dans certaines régions. Les dispositions du "numerus clausus" prises
dans les années soixante-dix doivent rapidement être reconsidérées. Les
besoins de formation des médecins doivent prioritairement être fixés en
fonction des besoins sanitaires du pays et non en fonction des seuls besoins
de l'hôpital public et de ses filières de formation.
Des encouragements financiers, des aides substantielles doivent être dégagés
pour ceux et celles qui choisiront des disciplines ou des régions difficiles.
L'association des médecins en cabinet de groupe, la création de " maisons
médicales " pour assurer les gardes et urgences et désencombrer les services
d'urgence hospitaliers, doivent être encouragées.
7. Moderniser l'hôpital public.
L'hôpital public souffre d'une inertie qui décourage les efforts de ceux
qui y sont confrontés aux tâches les plus lourdes. Leur financement ne permet
pas suffisamment d'encourager les efforts et de financer les établissements
en proportion de leur activité et de la lourdeur de leur mission. Le système
du "PMSI", qui codifie les actes et les soins pratiqués est encore trop
lent et surtout incompréhensible par les professionnels.
Pour sortir de cette inertie, deux mesures s'imposent :
Le financement des établissements doit distinguer une partie forfaitaire
pour les missions générales, une partie indexée sur l'activité réelle.
Les budgets des hôpitaux doivent être déconcentrés au niveau de chaque service
ou de chaque filière de soins, et chaque structure doit pouvoir bénéficier
du produit de ses efforts tout en étant responsable de ses choix budgétaires.
Au sein même des établissements, il doit y avoir la aussi une déconcentration
de la gestion qui réunisse soignants et cadres administratifs dans une nouvelle
dynamique.
Dans le domaine des équipements lourds, la planification actuelle débouche
sur un retard aberrant par rapport à nos voisins européens. Les établissements
doivent disposer de davantage de liberté dans leurs choix d'investissements,
ce qui leur donnera plus de responsabilité dans la maîtrise des coûts induits
: ils auront à assumer les conséquences de leur choix sur la structure de
leur budget. Dans notre République, il ne peut y avoir de droits sans devoirs
et sans responsabilité. S'équiper davantage pour un hôpital doit impliquer
une réflexion sur sa capacité à améliorer l'organisation des soins, la productivité
et la qualité globale.
Enfin, et c'est là une question essentielle pour l'avenir, car nous allons
manquer de médecins dans les années qui viennent, la répartition des moyens
et des structures entre les soins, l'enseignement de la médecine, l'enseignement
des autres métiers de la santé doit être repensé. L'organisation des centres
hospitaliers universitaires (C.H.U.) date de plus de quarante ans avec la
réforme de 1958. Or il y a souvent confusion des moyens d'enseignement et
de moyens de soins, au détriment des hôpitaux pourtant les plus proches
de la population. Il nous faut des CHU généralisés, plus souples, moins
contraignants. L'État doit être garant de la qualité et chargé de la régulation,
mais ni gestionnaire, ni acteur. La formation médicale elle-même doit être
modernisée, assouplie, enrichie, la formation des généralistes devant être
repensée en fonction des spécificités de la profession qu'ils auront à exercer.
8. Assurer l'avenir des Etablissements privés.
Beaucoup d'établissements privés connaissent des difficultés financières
réelles en raison de la lourdeur des investissements que réclament les nouvelles
technologies et les exigences de sécurité sanitaire. J'observe que certains
font le choix de s'adosser à des groupes financiers qui entrent sur le marché
boursier. Je l'ai dit, une telle évolution est lourde de conséquences, car
elle met les professionnels à la merci de critères de rentabilité immédiate
qui menacent gravement l'indépendance d'exercice à laquelle ils sont si
légitimement attachés.
Or, les établissements privés jouent un rôle important dans notre pays :
ils sont un élément dynamique qui a su démontrer qu'il n'y a pas d'opposition
entre une bonne économie de moyens et une bonne qualité des soins, et d'autre
part leur rôle dans les soins de proximité est reconnu.
Plusieurs voies s'offrent à nous pour aider les établissements privés à
survivre et à se développer. D'abord, leur donner les moyens juridiques
de se regrouper dans des formes coopératives, ce qui permet de regrouper
les moyens sans perdre chacun son identité. D'autre part, par la coopération
généralisée avec le secteur public, sous forme de réseaux, de groupement
d'intérêt économique, ou d'autres formules.
Dans le domaine des équipements lourds, l'assouplissement que je souhaite
pour les hôpitaux publics vaut également pour les établissements privés.
C'est en définitive à la puissance publique, par les moyens dont elle dispose,
à offrir de nouvelles formes de partenariat, équitables et dynamisantes
pour tous, afin de donner aux établissements de soins privés tout leur avenir
dans notre système de soins.
9. Déconcentrer la gestion du système de santé au niveau des régions.
Le domaine de la santé est complexe, multiforme, les décisions doivent être
prises au plus près du terrain. Face à cette réalité, la puissance publique
doit sauvegarder et renforcer le principe d'égalité dans l'accès aux soins
et à la santé, tout en préservant l'unité nationale de notre système Or,
beaucoup de procédures de décision budgétaire, d'attributions d'équipements,
d'investissements, sont trop lourdes, trop éloignées du terrain, trop centralisées.
C'est pourquoi je propose une déconcentration de la gestion au niveau régional.
Il convient de regrouper sous la responsabilité des Agences Régionales de
Santé, réunissant les Caisses d'Assurance-Maladie des différents régimes
et les actuelles Agences Régionales de l'Hospitalisation, l'autorisation
et le suivi des activités de soins, que ce soient celles des établissements
publics et privés, ou que ce soient celles dites "de ville". Il y a là une
source de cohérence et de prise en charge globale des patients, qu'ils soient
soignés chez eux ou à l'hôpital, qui ont de plus en plus besoin de soins
continus avec une bonne coordination des soignants : les réseaux de soins
doivent être développés, avec l'appui des Agences.
Ce qui me paraît tout aussi essentiel, c'est qu'une telle déconcentration
implique au maximum les professionnels et les usagers. C'est pourquoi à
côté des Agences Régionales de Santé, les élus, les professionnels et les
représentants des usagers doivent jouer un rôle important dans la définition
des priorités régionales, l'Etat, expression de l'intérêt général, conservant
la fonction de régulation et d'arbitrage dans les décisions.
10. Repenser le rôle et le fonctionnement de l'Assurance maladie.
La gestion actuelle de l'Assurance-Maladie par ce qu'on a appelé le "paritarisme"
entre les syndicats de salariés et les organisations patronales doit être
reconsidéré, ne serais-ce que parce que le MEDEF, cohérent avec sa logique
de privatisation de la santé ne veut plus y participer. Il faut revoir la
composition des conseils d'administrations des caisses en l'élargissant
davantage aux professionnels, aux représentants des associations de patients,
par exemple. Pour le moyen terme, je pense que l'organisation de l'Assurance
Maladie peut encore être simplifiée pour améliorer son fonctionnement. Cela
n'empêcherait pas certaines catégories professionnelles de bénéficier de
couvertures spéciales pour des risques liés au métier. Tout ceci ne pourra
se faire que dans la plus grande concertation avec les partenaires sociaux.
En matière de gestion des dépenses, il convient de clarifier les rôles respectifs
de l'Etat et de l'Assurance maladie :
L'Etat fixe le cadre d'action : Il a un rôle de régulation, il définit les
critères de répartition de l'offre de soins, de réduction des inégalités,
les programmes de santé publique, les priorités de santé. C'est aussi l'Etat
qui doit définir, avec les partenaires sociaux, et avec le Parlement le
" panier de soins " qu'il entend couvrir. Les Agences Régionales veillent
au respect local de ces règles et passent des contrats pluriannuels avec
les hôpitaux, les cliniques, et les médecins de ville.
La sécurité sociale a la charge de gérer les fonds mis à sa disposition,
de négocier avec les établissements de santé et les professionnels le contenu
et la mise en oeuvre du panier de soins, au meilleur coût, en fonction de
la réalité des besoins de santé de terrain. Elle établit des objectifs de
qualité et d'activité avec les offreurs afin d'améliorer leurs performances
et leurs coûts, tout en respectant les engagements au service des patients.
Elle s'engage de son côté dans l'unification de ses modes de gestion et
des règles de remboursement, afin de simplifier les procédures et de réduire
les coûts de gestion.
Les traitements démontrés sans efficacité ne doivent plus être remboursés.
Les laboratoires qui verraient de ce fait leur activité menacée seront soutenus
par l'Etat pour une reconversion. L'hôpital public doit être plus dynamique
et mieux organisé. Les réseaux de soins doivent favoriser la coopération
de tous, établissements publics et privés, soignants libéraux de ville.
11. Pour une politique dynamique du médicament.
Je suis favorable au développement des médicaments génériques, pour des
raisons évidentes de bonne économie de notre système de santé.
Certains industriels estiment que la vente sur le long terme de leur anciennes
spécialités leur permet de financer leur effort de recherche et de développement.
Cela résulte du fait que les nouvelles molécules sont payées par l'Assurance-Maladie
en France à un tarif inférieur à la plupart des autres pays.
Or, l'analyse de la réalité chez nos voisins montre pourtant que les pays
où la part des médicaments génériques par rapport à la totalité des médicaments
vendus représente entre 30 et 40%, comme les Etats-Unis ou la Grande-Bretagne,
sont pourtant en tête du nombre des nouveaux médicaments innovants mis sur
le marché dans les dernières années.
Il faut donc en réalité fixer des prix justes pour le paiement des nouvelles
molécules et soutenir les efforts des industriels dynamiques par un partenariat
renforcé avec l'Etat et l'INSERM, y compris dans le domaine de la recherche
clinique.
Lorsque j'observe le dynamisme des entreprises de biotechnologie aux Etats-Unis,
les fameuses "start-up", il me semble évident que la puissance publique
doit réinvestir ce secteur dans une logique de co-investissement et de partenariat
privé-public.
Sur ces bases, je suis convaincu que des économies substantielles peuvent
être faites, permettant alors aux professionnels de santé d'être correctement
rémunérés et à tous les citoyens d'être bien remboursés. C'est dans le respect
des principes sur lesquels il est fondé : égalité des droits, resposanbilité
de tous, que réside la sauvegarde de notre système de santé solidaire.